راهنمای کامل افراد تحت تکفل بیمه تامین اجتماعی در سال ۱۴۰۳ [خدمات درمانی رایگان]

بیمه تامین اجتماعی یکی از مهم‌ترین و حیاتی‌ترین نهادهای حمایتی در ایران است که خدمات مختلفی از جمله خدمات درمانی را به افراد تحت تکفل خود ارائه می‌دهد. این خدمات نقش بسیار مهمی در تامین سلامت جامعه و کاهش هزینه‌های درمانی خانوارها ایفا می‌کنند.

هدف از این مقاله، ارائه اطلاعاتی دقیق و کاربردی به بیمه‌شدگان و خانواده‌های آنها در خصوص شرایط، تعهدات و نحوه استفاده از خدمات درمانی رایگان برای افراد تحت تکفل است. با مطالعه این مقاله، می‌توانید به طور کامل با حقوق و تعهدات خود در قبال بیمه تامین اجتماعی آشنا شوید و از خدمات این سازمان به نحو احسن بهره‌مند گردید.

بیشتر بخوانید
گزینش مشاوره رایگان با وکیل اداره کار [ویژه کارگران]

اهمیت شناخت افراد تحت تکفل بیمه تامین اجتماعی

شناخت افراد تحت تکفل بیمه تامین اجتماعی از جهات مختلف حائز اهمیت است. از جمله این موارد می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• آگاهی از حقوق: با شناخت افراد تحت تکفل، بیمه‌شدگان و خانواده‌های آنها از حقوق خود در قبال بیمه تامین اجتماعی آگاه می‌شوند و می‌توانند از خدمات این سازمان به طور کامل استفاده کنند.
• انجام تعهدات: شناخت افراد تحت تکفل به بیمه‌شدگان کمک می‌کند تا تعهدات خود در قبال بیمه، از جمله پرداخت سهم بیمه، را به موقع انجام دهند.
• برنامه‌ریزی مالی: با شناخت افراد تحت تکفل، خانواده‌ها می‌توانند به طور صحیح برای هزینه‌های درمانی خود برنامه‌ریزی کنند.

چه کسانی جزو افراد تحت تکفل بیمه تامین اجتماعی محسوب می‌شوند؟

برابر ماده 58 قانون تامین اجتماعی، افراد زیر جزو افراد تحت تکفل بیمه‌شده محسوب می‌شوند و می‌توانند از خدمات درمانی رایگان این سازمان بهره‌مند شوند:

۱. همسر دائمی

• همسر دائمی بیمه شده که صیغه نامه رسمی داشته باشد.
• در این مورد، فرقی نمی‌کند که همسر شاغل باشد یا خانه‌دار.
• تنها شرط، داشتن عقدنامه رسمی و ثبت ازدواج در دفاتر ثبت احوال است.

شوهر بیمه شده اصلی تامین اجتماعی در صورتی که معاش او توسط بیمه شده زن تامین شود و سن او بالای 60 سال باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی (موضوع ماده 91 قانون تامین اجتماعی) از کار افتاده کلی شناخته شود.

۲. فرزندان

• فرزندان ذکور تا سن ۱۸ سال تمام:
  • پسران بیمه شده تا سن ۱۸ سالگی به طور خودکار تحت تکفل پدر قرار می‌گیرند.
  • در صورتی که پدر فوت کرده باشد، فرزندان ذکور تحت تکفل مادر یا جد پدری قرار می‌گیرند.
• فرزندان اناث تا سن ۲۰ سال تمام:
  • دختران بیمه شده تا سن ۲۰ سالگی به طور خودکار تحت تکفل پدر قرار می‌گیرند.
  • در صورتی که پدر فوت کرده باشد، دختران تحت تکفل مادر یا جد پدری قرار می‌گیرند.
  • همچنین، اگر دختران در مقطع دانشگاه یا مراکز آموزش عالی مشغول به تحصیل باشند، تا پایان دوره تحصیلی خود تحت تکفل پدر قرار می‌گیرند.
• فرزندان معلول ذهنی و جسمی بدون شرط سنی:
  • فرزندان معلول ذهنی و جسمی بیمه شده، بدون در نظر گرفتن سن، تحت تکفل پدر یا مادر قرار می‌گیرند.
  • در این مورد، نوع و شدت معلولیت ملاک عمل خواهد بود.

۳. پدر و مادر

پدر و مادر بیمه شده که تحت تکفل هیچ فرد دیگری نباشند و توانایی مالی برای تأمین معیشت خود را نداشته باشند:

• پدر و مادر بیمه شده که سن آنها بیش از ۶۰ سال باشد، می‌توانند تحت تکفل فرزند خود قرار بگیرند.
• البته شرط این است که تحت تکفل هیچ فرد دیگری نباشند و توانایی مالی برای تأمین معیشت خود را نداشته باشند.
• در این مورد، باید توسط کمیسیون پزشکی سازمان تامین اجتماعی تأیید شود که از کار افتاده هستند.

۴. همسر طلاق گرفته

همسر طلاق گرفته بیمه شده که طبق حکم دادگاه حضانت فرزند یا فرزندان را بر عهده داشته باشد و نفقه دریافت نکند:

• همسر طلاق گرفته بیمه شده که حضانت فرزند یا فرزندان را بر عهده داشته باشد، می‌تواند تحت تکفل همسر سابق خود قرار بگیرد.
• البته شرط این است که طبق حکم دادگاه نفقه دریافت نکند.

نکات مهم:

• در همه موارد ذکر شده، افراد تحت تکفل باید دارای شرایط و مدارک لازم باشند.
• برای اضافه کردن افراد تحت تکفل به لیست بیمه، باید به واحد کارگزینی محل کار بیمه‌شده مراجعه کرد.
• تغییر در وضعیت افراد تحت تکفل، مانند ازدواج، طلاق، فوت و اشتغال، باید به واحد کارگزینی محل کار بیمه‌شده اطلاع داده شود.

تعهدات بیمه تامین اجتماعی در قبال افراد تحت تکفل

بیمه تامین اجتماعی تعهدات مختلفی را در قبال افراد تحت تکفل خود ارائه می‌دهد که از جمله مهم‌ترین آنها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

۱. ارائه خدمات درمانی رایگان:

• مهم‌ترین تعهد بیمه تامین اجتماعی در قبال افراد تحت تکفل، ارائه خدمات درمانی رایگان است.
• این خدمات شامل ویزیت پزشک، دارو، بستری در بیمارستان و اعمال جراحی می‌شود.
• افراد تحت تکفل می‌توانند با ارائه کارت بیمه خود به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه، از این خدمات به طور رایگان استفاده کنند.

۲. پرداخت غرامت دستمزد در دوران بیماری:

• در صورت ابتلا به بیماری و از کار افتادگی افراد تحت تکفل، بیمه تامین اجتماعی غرامت دستمزد آنها را پرداخت خواهد کرد.
• این غرامت بر اساس میزان حقوق و سابقه بیمه‌شده محاسبه می‌شود.

۳. پرداخت مستمری در صورت فوت بیمه‌شده:

• در صورت فوت بیمه‌شده، افراد تحت تکفل واجد شرایط می‌توانند از مستمری بازماندگان بهره‌مند شوند.
• میزان مستمری بر اساس حقوق و سابقه بیمه‌شده و تعداد افراد تحت تکفل محاسبه می‌شود.

۴. سایر تعهدات:

• علاوه بر موارد ذکر شده، بیمه تامین اجتماعی تعهدات دیگری نیز در قبال افراد تحت تکفل خود ارائه می‌دهد، از جمله:
  • پرداخت کمک هزینه ازدواج:
    • به دختران تحت تکفل در زمان ازدواج کمک هزینه ازدواج پرداخت می‌شود.
  • پرداخت کمک هزینه فرزندآوری:
    • به مادران تحت تکفل در زمان تولد فرزند کمک هزینه فرزندآوری پرداخت می‌شود.
  • پرداخت کمک هزینه عائله‌مندی:
    • به همسران تحت تکفل کمک هزینه عائله‌مندی پرداخت می‌شود.

نکات مهم:

• برای آگاهی از شرایط و جزئیات تعهدات بیمه تامین اجتماعی در قبال افراد تحت تکفل، می‌توان به وب سایت این سازمان یا شعبات آن مراجعه کرد.
• همچنین، می‌توان با تماس با واحد کارگزینی محل کار بیمه‌شده، اطلاعات لازم را در این خصوص کسب کرد.

مدارک لازم برای تحت تکفل قرار دادن پدر و مادر:

• مدارک هویتی: کپی و اصل شناسنامه و کارت ملی بیمه‌شده و پدر و مادر
• مدارک مربوط به وضعیت تأهل: کپی و اصل عقدنامه (در صورت متأهل بودن پدر و مادر)
• مدارک مربوط به فوت همسر (در صورت فوت همسر): کپی و اصل گواهی فوت همسر
• مدارک مربوط به معلولیت (در صورت وجود): کپی و اصل مدارک پزشکی مبنی بر معلولیت
• مدارک مربوط به عدم تمکن مالی: ارائه مدارک و شواهدی که نشان‌دهنده عدم تمکن مالی پدر و مادر باشد (مانند فیش حقوقی پایین، عدم مالکیت منزل یا خودرو و …)

مراحل تحت تکفل قرار دادن پدر و مادر:

1. مراجعه به شعبه محل بیمه پردازی: بیمه‌شده باید به همراه مدارک لازم به شعبه محل بیمه پردازی خود مراجعه کند.
2. تکمیل فرم درخواست: در شعبه، فرم درخواست تحت تکفل قرار دادن پدر و مادر به بیمه‌شده داده می‌شود که باید توسط وی به طور کامل و دقیق تکمیل گردد.
3. بازرسی فنی: پس از تکمیل فرم درخواست، بازرسان سازمان تامین اجتماعی به منزل بیمه‌شده و پدر و مادر مراجعه می‌کنند تا شرایط آنها را از نظر نزدیک بررسی کنند.
4. صدور رای توسط واحد امور فنی بیمه شدگان: در صورت تأیید شرایط پدر و مادر توسط بازرسان، واحد امور فنی بیمه شدگان رای مبنی بر تحت تکفل قرار گرفتن آنها صادر می‌کند.
5. معرفی به واحد نام نویسی: با صدور رای، بیمه‌شده به واحد نام نویسی شعبه معرفی می‌شود تا برای صدور دفترچه درمانی پدر و مادر اقدام کند.

نکات مهم:

• در برخی موارد ممکن است علاوه بر مدارک ذکر شده، مدارک دیگری نیز برای تحت تکفل قرار دادن پدر و مادر مورد نیاز باشد.
• برای کسب اطلاعات دقیق‌تر در خصوص شرایط و مدارک لازم، می‌توانید به وب سایت سازمان تامین اجتماعی یا شعبات این سازمان مراجعه کنید.
• همچنین، می‌توانید با تماس با واحد کارگزینی محل کار خود، اطلاعات لازم را در این خصوص کسب کنید.

در صورتی که بیمه شده بعد از تحت کفالت قرار دادن والدین خود فوت کند، 20 درصد از حقوق مستمری او به هر کدام از آن ها تعلق می گیرد.

بیمه شدگان سازمان بیمه تامین اجتماعی، جهت بهره مندی از پوشش های این سازمان بیمه گر، برای افراد تحت تکفل خود و همچنین، در زمان تغییر شعبه بیمه ای خود، ضروری است، اسامی افراد تحت تکفل خود را در اطلاعات ثبت شده بیمه سازمان تامین اجتماعی، بطور کامل ثبت نمایند.

این اشخاص، با توجه به خدمات الکترونیکی که سازمان تامین اجتماعی، برای افراد تحت پوشش خود در نظر گرفته است، برای بروزرسانی افراد تحت تکفل بیمه تامین اجتماعی، میتوانند ازطریق آدرس سایت تامین اجتماعی ، اقدام نمایند. لذا، لازم است تا این گروه از بیمه شدگان، با نحوه بروزرسانی افراد تحت تکفل، از طریق سایت مذکور، آشنا شوند.

برای بروزرسانی افراد تحت تکفل بیمه تامین اجتماعی، می بایست ابتدا، وارد سایت شوید. سپس، گزینه ورود به سامانه را انتخاب کنید.

در این صفحه، می بایست نام کاربری و گذرواژه خود وارد کرده و سپس، گزینه ورود را انتخاب نمایید.

در این صفحه نیز، می بایست از بخش بیمه شدگان، قسمت خدمات نام نویسی، سپس، گزینه مشاهده و ثبت افراد تبعی توسط بیمه شده اصلی را انتخاب کنید.

در این قسمت، می بایست گزینه اضافه کردن فرد تحت پوشش جدید را انتخاب نمایید.

حال، در این مرحله، می بایست فرم ثبت اطلاعات افراد خانواده را تکمیل نموده و سپس، بر روی گزینه تایید و ادامه کلیک کنید.

در نهایت، در این قسمت، می بایست جهت بروزرسانی افراد تحت تکفل بیمه تامین اجتماعی خود، گزینه بروزرسانی را انتخاب کنید.

ضمائم قانونی افراد تحت تکفل بیمه تامین اجتماعی

‌قانون تأمین اجتماعی مصوب ۱۳۵۴.۴.۳